חֲדָשׁוֹת

שאלה: נוראדרנלין היא תרופה זמינות גבוהה המנוהלת תוך ורידי (IV) כחליטה מתמשכת. זהו vasopressor המוכשר בדרך כלל לשמירה על לחץ דם הולם וזילוף איברים במטרה בקרב מבוגרים חולים אנושיים וילדים עם יתר לחץ דם או הלם קשים שנמשכים למרות התייבשות נוזלים נאותים. אפילו שגיאות קלות בטיטרציה או במינון, כמו גם עיכובים בטיפול, עלולות להוביל לתופעות לוואי מסוכנות. מערכת הבריאות הרב -מרכזית שלחה לאחרונה את ה- ISMP את תוצאות ניתוח הגורמים הנפוצים (CCA) עבור 106 שגיאות נוראדרנלין שהתרחשו בשנת 2020 ו 2021. בחינת אירועים מרובים עם CCA מאפשרת לארגונים לאסוף סיבות שורש נפוצות ופגיעות מערכת. נתונים מתוכנית הדיווח של הארגון ומשאבות אינפוזיה חכמות שימשו לזיהוי שגיאות פוטנציאליות.
ISMP קיבלה 16 דוחות הקשורים לנוראדרנלין בשנת 2020 ו 2021 באמצעות תוכנית דיווח על שגיאות תרופות לאומיות של ISMP (ISMP MERP). כשליש מהדיווחים הללו עסקו בסכנות הקשורות לשמות, תוויות או אריזה דומים, אך למעשה לא דווח על שגיאות. פרסמנו דיווחים על שבעה שגיאות חולים נוראדרנלין: ארבע שגיאות מינון (16 באפריל 2020; 26 באוגוסט 2021; 24 בפברואר 2022); שגיאה אחת של ריכוז שגוי; שגיאה אחת של טיטרציה שגויה של התרופה; הפרעה מקרית של עירוי נוראדרנלין. להלן מוצגות כל 16 דוחות ISMP למערכת הבריאות Multicenter CCA (n = 106) והתוצאות המאוחדות (n = 122) עבור כל שלב בתהליך השימוש בסמים. השגיאה המדווחת כלולה כדי לספק דוגמא לכמה גורמים שכיחים.
לִקְבּוֹעַ. זיהינו מספר גורמים סיבתיים הקשורים לשגיאות מרשם, כולל שימוש מיותר בפקודות דרך הפה, המרשם נוראדרנלין ללא שימוש במערכות פקודה, ויעדים לא ברורים או לא בטוחים ו/או פרמטרי טיטרציה (במיוחד אם משתמשים בערכות פקודה). לעיתים פרמטרי הטיטרציה שנקבעו הם מחמירים או לא מעשיים מדי (למשל, התוספות שנקבעו גדולות מדי), מה שמקשה על האחיות לעמוד בעת פיקוח על לחץ הדם של המטופל. במקרים אחרים, רופאים עשויים לרשום מינונים מבוססי משקל או שאינם מבוססי משקל, אך לעיתים זה מבולבל. מרשם מחוץ לקופסה זה מגדיל את הסבירות לרופאים במורד הזרם לטעות, כולל שגיאות תכנות משאבה, מכיוון ששתי אפשרויות מינון זמינות בספריית המשאבה. בנוסף, דווח כי עיכובים דורשים הבהרת הזמנה בעת קביעת הזמנות כללו הוראות מינון מבוססות משקל ולא מבוססות משקל.
רופא מבקש מאחות לכתוב מרשם נוראדרנלין לחולה עם לחץ דם לא יציב. האחות נכנסה להזמנה בדיוק כפי שהרופא הוזמן בעל פה: 0.05 מק"ג/ק"ג/דקה IV, הוגדר למטרה ממוצע לחץ עורקי (MAP) מעל 65 מ"מ כספית. אולם הוראות המינון של הרופא מערבבות הסלמה במינון שאינו מבוסס משקל עם מינון מקסימלי מבוסס משקל: טיטרט בקצב של 5 מק"ג/דקה כל 5 דקות למינון מרבי של 1.5 מק"ג/ק"ג/דקה. משאבת האינפוזיה החכמה של הארגון לא הצליחה לטייל את מינון ה- MCG/MIN למינון המקסימלי מבוסס משקל, MCG/kg/min. רוקחים נאלצו לבדוק הוראות עם רופאים, מה שהוביל לעיכובים במתן טיפול.
להכין ולהפיץ. שגיאות הכנה ומינון רבות נובעות מעומס עבודה מוגזם של בית מרקחת, המחמירה על ידי צוותי בית מרקחת הדורשים חליטות נוראפינלין ריכוזיות מקסימאליות (32 מ"ג/250 מ"ל) (זמינות בבית מרקחת ניסוח 503B אך אינן זמינות בכל המיקומים). להוביל למשימות מרובות ועייפות. גורמים שכיחים אחרים לשגיאות מחלקה כוללות תוויות נוראדרנלין מוסתרות בשקיות אטומות קלות וחוסר הבנה על ידי צוות הרוקחות של דחיפות המחלק.
שיתוף פעולה של נוראדרנלין וניקרדיפין בתיק ענבר כהה השתבש. עבור חליטות כהות, מערכת המינון הדפיסה שתי תוויות, אחת על תיק העירוי עצמו ואחרת בחלק החיצוני של תיק הענבר. חליטות נוראפינפרין הוצבו בשוגג בחבילות ענבר שכותרתו "ניקרדיפין" לפני הפצת המוצר לשימוש על ידי חולים שונים ולהיפך. לא הבחינו בשגיאות לפני הפיזור או המינון. המטופל שטופל בניקרדיפין קיבל נוראדרנלין אך לא גרם נזק לטווח הארוך.
מִנהָלִי. שגיאות שכיחות כוללות מינון שגוי או שגיאת ריכוז, שגיאת קצב שגויה ושגיאת תרופות שגויה. מרבית השגיאות הללו נובעות מתכנות שגויות של משאבת העירוי החכמה, בין השאר בגלל נוכחות בחירת המינון בספריית התרופות, הן על ידי משקל והן בלעדיה; שגיאות אחסון; חיבור וחיבור מחדש של חליטות מופרעות או מושעות למטופל החלו את העירוי הלא נכון או לא סימנו את הקווים ולא עקבו אחריהם בעת התחלת העירוי או התחדש. משהו השתבש בחדרי המיון ובחדרי הניתוח, ותאימות למשאבה חכמה עם רשומות בריאות אלקטרוניות (EHR) לא הייתה זמינה. דווח גם על חציון המוביל לנזק לרקמות.
האחות ניתנה נוראדרנלין כפי שהופנה לשיעור של 0.1 מיקרוגרם/ק"ג/דקה. במקום לתכנת את המשאבה כדי לספק 0.1 מק"ג/ק"ג/דקה, האחות תכנת את המשאבה כדי לספק 0.1 מק"ג/דקה. כתוצאה מכך, המטופל קיבל פי 80 פחות נוראדרנלין מאשר שנקבע. כאשר העירוי הוגדר בהדרגה והגיע לשיעור של 1.5 מיקרוגרם/דקה, האחות שפטת כי הגיעה למגבלה המרבית שנקבעה של 1.5 מיקרוגרם/ק"ג/דקה. מכיוון שהלחץ העורקי הממוצע של המטופל היה עדיין לא תקין, נוספה vasopressor שנייה.
מלאי ואחסון. מרבית השגיאות מתרחשות בעת מילוי ארונות מחלקה אוטומטיים (ADC) או החלפת בקבוקוני נוראדרנלין בעגלות מקודדות. הסיבה העיקרית לשגיאות מלאי אלה היא אותה תיוג ואריזה. עם זאת, זוהו גם גורמים שכיחים אחרים, כמו רמות סטנדרטיות נמוכות של חליטות נוראדרנלין ב- ADC שלא היו מספיקות בכדי לענות על צרכי היחידה לטיפול בחולים, מה שהוביל לעיכובים בטיפול אם בתי מרקחת היו צריכים להמציא חליטות בגלל המחסור. אי סריקה של הברקוד של כל מוצר נוראדרנלין תוך אחסון ADC הוא מקור שגיאה נפוץ נוסף.
הרוקח מילא בטעות את ה- ADC עם תמיסת נוראפינפרין שהוכנה לרוקחות 32 מ"ג/250 מ"ל במגירת הפריקסיה של היצרן 4 מ"ג/250 מ"ל. האחות נתקלה בשגיאה בעת שניסתה לקבל עירוי נוראפינפרין של 4 מ"ג/250 מ"ל מ- ADC. הברקוד על כל עירוי פרטני לא נסרק לפני שהונח ב- ADC. כאשר האחות הבינה שיש רק תיק 32 מ"ג/250 מ"ל ב- ADC (צריכה להיות בחלק הקירור של ה- ADC), היא ביקשה את הריכוז הנכון. פתרונות עירוי נוראפינפרין 4 מג/250 מ"ל אינם זמינים בבתי מרקחת בגלל היעדר החבילות של היצרן 4 מג/250 מ"ל מראש, וכתוצאה מכך עיכובים בעירוב סיוע בעירוי.
צג. ניטור שגוי של חולים, טיטרציה של חליטות נוראדרנלין מחוץ לפרמטרים לסדר, ולא צופה מתי יש צורך בתיק העירוי הבא הם הגורמים השכיחים ביותר לשגיאות ניטור.
מטופלת גוססת עם הוראות "לא להחיות מחדש" מוזרקת נוראדרנלין כדי להימשך מספיק זמן כדי שמשפחתה תיפרד. עירוי נוראדרנלין הסתיים, ולא היה תיק חילוף ב- ADC. האחות התקשרה מייד לבית המרקחת ודרשה תיק חדש. בית המרקחת לא הספיק להכין את התרופה לפני שהמטופלת נפטר ונפרד ממשפחתה.
סַכָּנָה. כל הסכנות שלא הביאו לשגיאה מדווחות ל- ISMP וכוללות תיוג או שמות תרופות דומים. מרבית הדיווחים מצביעים על כך שהאריזה והתוויות של הריכוזים השונים של חליטות נוראדרנלין שנפזרו על ידי 503b מיקור חוץ של מיקור חוץ זהים כמעט.
המלצות לתרגול בטוח. קחו בחשבון את ההמלצות הבאות בעת פיתוח או עדכון של האסטרטגיה של המתקן שלכם כדי להפחית שגיאות בשימוש בטוח בחליטות נוראדרנלין (וב- vasopressor):
הגבלת ריכוז. סטנדרטי למספר מוגבל של ריכוזים לטיפול בחולים בילדים ו/או בוגרים. ציין את מגבלת המשקל לעירוי המרוכז ביותר שיש לשמור לחולים עם הגבלת נוזלים או דורשים מינונים גבוהים יותר של נוראדרנלין (כדי למזער את שינויים בשקית).
בחר שיטת מינון יחידה. סטנדרטיזציה של מרשמי עירוי נוראדרנלין כמבוססים על משקל גוף (MCG/kg/min) או בלעדיו (MCG/MIN) כדי להפחית את הסיכון לטעות. האגודה האמריקאית למערכת הבריאות רוקחים (ASHP) יוזמת תקני בטיחות 4 ממליצה להשתמש ביחידות מינון נוראפינפרין במיקרוגרם/ק"ג/דקה. בתי חולים מסוימים עשויים לתקנן מינון למיקרוגרם לדקה, תלוי בהעדפת הרופא - שתיהן מקובלות, אך שתי אפשרויות מינון אינן מורשות.
דורש מרשם בהתאם לתבנית ההזמנה הסטנדרטית. דורש מרשם עירוי נוראדרנלין באמצעות תבנית הזמנה סטנדרטית עם שדות נדרשים לריכוז רצוי, יעד לטיטרציה מדידה (למשל, SBP, לחץ דם סיסטולי), פרמטרי טיטרציה (למשל, מינון התחלה, טווח מינון, יחידת עלייה ותדר מינון) למעלה) למעלה) למעלה) למעלה). או למטה), מסלול הניהול ואת המינון המרבי שאסור לחרוג ממנו ו / או יש לקרוא לרופא המטפל. זמן התפנית המוגדר כברירת מחדל צריך להיות "סטטוס" עבור הוראות אלה לקבל עדיפות בתור בית המרקחת.
להגביל הוראות מילוליות. הגבל את ההוראות המילוליות למקרי חירום אמיתיים או כאשר הרופא אינו מסוגל פיזית להזין או לכתוב הזמנה אלקטרונית. על רופאים לבצע הסדרים משלהם אלא אם כן יש נסיבות מקלות.
קנו פתרונות מוכנים כאשר הם זמינים. השתמש בריכוזים של פתרונות נוראפינפרין מעורבבים מראש מיצרנים ו/או פתרונות שהוכנו על ידי ספקי צד ג '(כגון 503b) כדי להפחית את זמן הכנת הרוקחות, להפחית עיכובים בטיפול ולהימנע משגיאות ניסוח בית מרקחת.
ריכוז דיפרנציאלי. להבדיל ריכוזים שונים על ידי הפיכתם למובחנים חזותית לפני המינון.
ספק רמות קצב ADC נאותות. מלאי ADC וספקו חליטות נוראפינלין נאותות כדי לענות על צרכי המטופל. עקוב אחר השימוש והתאם את הרמות הסטנדרטיות לפי הצורך.
צור תהליכים לעיבוד אצווה ו/או להרכיב לפי דרישה. מכיוון שזה יכול לקחת זמן לערבב את הריכוז המרבי שלא הוגדר, בתי מרקחת יכולים להשתמש במגוון אסטרטגיות לתעדוף הכנה ומסירה בזמן, כולל מינון ו/או דחיסה כאשר המכולות ריקות תוך שעות, מתבקשות על ידי נקודת טיפול או הודעות דוא"ל. מוּכָן.
כל חבילה/בקבוקון נסרקים. כדי למנוע שגיאות במהלך הכנה, הפצה או אחסון, סרוק את הברקוד בכל שקית עירוי נוראדרנלין או בקבוקון לאימות לפני ההכנה, ההפצה או האחסון ב- ADC. ניתן להשתמש ברקודים רק על תוויות המודבקות ישירות לחבילה.
בדוק את התווית על התיק. אם משתמשים בשקית אטומה קל במהלך בדיקת מינון שגרתי, יש להסיר באופן זמני את עירוי הנוראדרנלין מהתיק לבדיקה. לחלופין, הניחו תיק הגנה על אור על העירוי לפני הבדיקה והניחו אותו בתיק מיד לאחר הבדיקה.
צור הנחיות. קביעת הנחיות (או פרוטוקול) לטיטרציה של עירוי של נוראדרנלין (או תרופה כותרת אחרת), כולל ריכוזים סטנדרטיים, טווחי מינון בטוחים, תוספות מינון טיטרציה טיפוסיות, תדר טיטרציה (דקות), מינון/קצב מרבי, קו הבסיס והנדרש. במידת האפשר, קשר המלצות לצו הטיטרציה ברשומת הרגולציה של התרופות (MAR).
השתמש במשאבה חכמה. כל חליטות נוראפינפרין מחודרות ומוגבלות באמצעות משאבת עירוי חכמה עם מערכת הפחתת שגיאות מינון (DERS) מופעלת כך ש- DERs יוכלו להתריע לאנשי מקצוע בתחום הבריאות לשגיאות מרשם, חישוב או תכנות פוטנציאליים.
אפשר תאימות. במידת האפשר, אפשר משאבת עירוי חכמה דו כיוונית התואמת לרשומות בריאות אלקטרוניות. יכולת פעולה הדדית מאפשרת למלא משאבות עם הגדרות עירוי מאומתות שנקבעו על ידי הרופא (לפחות בתחילת הטיטרציה) וגם מגבירה את המודעות לרוקחות לכמה נותר בחליטות מוטרדות.
סמנו את הקווים ועקבו אחר הצינורות. תייג כל קו עירוי מעל המשאבה ובסמוך לנקודת הגישה של המטופל. בנוסף, לפני שמתחילים או מחליפים את שקית הנוראדרנלין או קצב העירוי, מנתבים ידנית את הצינורות מיכל הפתרון למשאבה ולחולה כדי לוודא שהמשאבה/תעלה ונתיב הטיפול נכונים.
לקבל בדיקה. כאשר מושעה עירוי חדש, נדרשת בדיקה טכנית (למשל ברקוד) כדי לאמת את התרופה/תמיסה, ריכוז התרופות והמטופל.
תפסיק את העירוי. אם המטופל יציב תוך שעתיים מרגע הפסקת העירוי הנוראדרנלין, שקול לקבל צו הפסקת הרופא המטפל. לאחר הפסקת העירוי, נתק מייד את העירוי מהמטופל, הסר אותה מהמשאבה והושלך כדי להימנע מתן מקרי. יש לנתק את העירוי גם מהמטופל אם העירוי נקטע במשך יותר משעתיים.
הגדר פרוטוקול אקסטרווזציה. הקימו פרוטוקול אקסטרוואציה לקראת נוראדרנלין. יש ליידע את האחיות על משטר זה, כולל טיפול בפנטולמין מסילאט והימנעות מקומרים קרים באזור הפגוע, העלולים להחמיר את נזק הרקמות.
הערכת תרגול טיטרציה. עקוב אחר הצוות עמידה בהמלצות לעירוי נוראדרנלין, פרוטוקולים ומרשמים ספציפיים לרופאים, כמו גם לתוצאות המטופלים. דוגמאות למדדים כוללות עמידה בפרמטרי הטיטרציה הנדרשים לצו; עיכוב בטיפול; שימוש במשאבות חכמות עם DERS מופעל (ויכולת פעולה הדדית); התחל עירוי בקצב שנקבע מראש; טיטרציה על פי הפרמטרים של התדר והמינון שנקבעו; המשאבה החכמה מתריעה על תדירות וסוג המינון, תיעוד של פרמטרי טיטרציה (צריכים להתאים לשינויי מינון) ופגיעה בחולה במהלך הטיפול.