חֲדָשׁוֹת

שאלה: נוראפינפרין היא תרופה בעלת זמינות גבוהה הניתנת תוך ורידי (IV) כעירוי מתמשך. זהו כלי דם שנעשה בדרך כלל בטיטרציה כדי לשמור על לחץ דם נאות וזלוף איברי מטרה אצל מבוגרים חולים קשות וילדים עם תת לחץ דם חמור או הלם הנמשכים למרות ניקוז נוזלים נאות. אפילו שגיאות קלות בטיטרציה או במינון, כמו גם עיכובים בטיפול, עלולים להוביל לתופעות לוואי מסוכנות. מערכת הבריאות הרב-מרכזית שלחה לאחרונה ל-ISMP את התוצאות של ניתוח סיבה נפוצה (CCA) עבור 106 שגיאות נוראדרנלין שהתרחשו בשנים 2020 ו-2021. חקירת אירועים מרובים עם CCA מאפשרת לארגונים לאסוף סיבות שורש נפוצות ופגיעות מערכת. נעשה שימוש בנתונים מתוכנית הדיווח של הארגון ומשאבות עירוי חכמות לזיהוי שגיאות אפשריות.
ISMP קיבלה 16 דיווחים הקשורים לנוראדרנלין בשנים 2020 ו-2021 באמצעות ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP). כשליש מהדיווחים הללו עסקו בסכנות הקשורות בשמות, תוויות או אריזות דומות, אך בפועל לא דווחו שגיאות. פרסמנו דיווחים על שבע טעויות של חולי נוראפינפרין: ארבע טעויות מינון (16 באפריל 2020; 26 באוגוסט 2021; 24 בפברואר 2022); שגיאה אחת של ריכוז שגוי; שגיאה אחת של טיטרציה שגויה של התרופה; הפרעה מקרית של עירוי נוראדרנלין. כל 16 דוחות ה-ISMP נוספו למערכת הבריאות הרב-מרכזית של CCA (n=106) והתוצאות המשולבות (N=122) עבור כל שלב בתהליך השימוש בסמים מוצגות להלן. השגיאה המדווחת כלולה כדי לספק דוגמה לכמה סיבות נפוצות.
לִקְבּוֹעַ. זיהינו מספר גורמים סיבתיים הקשורים לטעויות במרשם, כולל שימוש מיותר בפקודות בעל פה, מתן מרשם של נוראדרנלין ללא שימוש בערכות פקודות, ומטרות ו/או פרמטרי טיטרציה לא ברורים או לא ברורים (במיוחד אם לא נעשה שימוש בערכות פקודות). לפעמים פרמטרי הטיטרציה שנקבעו הם קפדניים מדי או לא מעשיים (למשל, המרווחים שנקבעו גדולים מדי), מה שמקשה על האחיות לעמוד בדרישות בעת ניטור לחץ הדם של המטופל. במקרים אחרים, רופאים עשויים לרשום מינונים מבוססי משקל או לא מבוססי משקל, אך זה לפעמים מבולבל. רישום זה מחוץ לקופסה מגדיל את הסבירות שרופאים במורד הזרם יעשו טעויות, כולל שגיאות תכנות משאבה, מכיוון ששתי אפשרויות מינון זמינות בספריית המשאבה. בנוסף, דווחו עיכובים המצריכים בירור הזמנה כאשר הזמנות המרשם כללו הוראות מינון מבוססות משקל ולא מבוססות משקל.
רופא מבקש מאחות לרשום מרשם לנוראפינפרין לחולה עם לחץ דם לא יציב. האחות הזינה את ההזמנה בדיוק כפי שהרופא הורה דרך הפה: 0.05 מק"ג/ק"ג/דקה IV טיטרציה ללחץ עורקי ממוצע (MAP) מעל 65 מ"מ כספית. אבל הוראות המינון של הרופא מערבבות העלאת מינון שאינה מבוססת משקל עם מינון מקסימלי מבוסס משקל: טיטרציה בקצב של 5 מק"ג/דקה כל 5 דקות למינון מקסימלי של 1.5 מק"ג/ק"ג/דקה. משאבת העירוי החכמה של הארגון לא הצליחה לטיטר את המינון של מק"ג/דקה למינון המרבי המבוסס על משקל, מק"ג/ק"ג/דקה. הרוקחים נאלצו לבדוק הנחיות עם הרופאים, מה שהוביל לעיכובים במתן הטיפול.
להכין ולהפיץ. שגיאות רבות בהכנה ובמינון נובעות מעומס עבודה מופרז של בית המרקחת, המוגבר על ידי צוות בית המרקחת הדורש עירוי נוראפינפרין בריכוז מרבי (32 מ"ג/250 מ"ל) (זמין בבתי מרקחת של פורמולציה 503B אך לא זמין בכל המיקומים). להוביל לריבוי משימות ועייפות. סיבות נפוצות אחרות לטעויות בחלוקה כוללות תוויות נוראדרנלין המוסתרות בשקיות אטומות לאור וחוסר הבנה של צוות בית המרקחת לגבי דחיפות המחלקה.
עירוי משותף של נוראדרנלין וניקרדיפין בשקית ענבר כהה השתבש. לחליטות כהות, מערכת המינון הדפיסה שתי תוויות, אחת על שקית העירוי עצמה ושנייה בצד החיצוני של שקית הענבר. חליטות נוראפינפרין הונחו בטעות בחבילות ענבר שסומנו "ניקרדיפין" לפני הפצת המוצר לשימוש על ידי חולים שונים ולהיפך. לא הבחינו בשגיאות לפני הנפקה או המינון. המטופל שטופל בניקרדיפין קיבל נוראפינפרין אך לא גרם לנזק ארוך טווח.
מִנהָלִי. שגיאות נפוצות כוללות מינון שגוי או שגיאת ריכוז, שגיאת קצב שגויה ושגיאת תרופה שגויה. רוב השגיאות הללו נובעות מתכנות שגוי של משאבת העירוי החכמה, בין היתר בשל הימצאות בחירת המינון בספריית התרופות, הן לפי משקל והן בלעדיה; שגיאות אחסון; חיבור וחיבור מחדש של עירוי מופרע או מושהה למטופל התחיל עירוי שגוי או לא סימנו את הקווים ולא עקבו אחריהם בעת התחלת או חידוש העירוי. משהו השתבש בחדרי המיון ובחדרי הניתוח, ותאימות משאבה חכמה לרישומי בריאות אלקטרוניים (EHR) לא הייתה זמינה. כמו כן דווח על אקסטרוויזציה המובילה לנזק לרקמות.
האחות נתנה נוראדרנלין לפי ההוראות בקצב של 0.1 מיקרוגרם/ק"ג/דקה. במקום לתכנת את המשאבה למתן 0.1 מק"ג/ק"ג/דקה, האחות תכנתה את המשאבה לספק 0.1 מק"ג/דקה. כתוצאה מכך, המטופל קיבל פי 80 פחות נוראדרנלין ממה שנרשם. כאשר העירוי עבר טיטרציה הדרגתית והגיע לקצב של 1.5 מיקרוגרם/דקה, האחות סברה שהיא הגיעה לגבול המרבי שנקבע של 1.5 מיקרוגרם/ק"ג/דקה. מכיוון שהלחץ העורקי הממוצע של המטופל עדיין לא תקין, הוסף כלי דם שני.
מלאי ואחסנה. רוב השגיאות מתרחשות בעת מילוי ארונות חלוקה אוטומטיים (ADCs) או החלפת בקבוקוני נוראפינפרין בעגלות מקודדות. הסיבה העיקרית לטעויות המלאי הללו היא אותה תיוג ואריזה. עם זאת, זוהו גם סיבות נפוצות אחרות, כגון רמות נמוכות של עירוי נוראדרנלין ב-ADC שלא הספיקו לספק את צורכי היחידה לטיפול בחולים, מה שהוביל לעיכוב בטיפול אם בתי המרקחת יצטרכו להשלים עירויים עקב מחסור. אי סריקת הברקוד של כל מוצר נוראפינפרין בזמן אחסון ADC הוא מקור שגיאה נפוץ נוסף.
הרוקח מילא מחדש בטעות את ה-ADC בתמיסת נוראפינפרין של 32 מ"ג/250 מ"ל שהוכנה בבית מרקחת במגירת ה-4 מ"ג/250 מ"ל של היצרן. האחות נתקלה בשגיאה בעת שניסתה לקבל עירוי 4 מ"ג/250 מ"ל של נוראדרנלין מה-ADC. הברקוד של כל עירוי בודד לא נסרק לפני שהוכנס ל-ADC. כשהאחות הבינה שיש רק שקית של 32 מ"ג/250 מ"ל ב-ADC (צריכה להיות בחלק הקירור של ה-ADC), היא ביקשה את הריכוז הנכון. תמיסות עירוי של Norepinephrine 4mg/250mL אינן זמינות בבתי המרקחת עקב מחסור של היצרן באריזות של 4mg/250mL מעורבות מראש, וכתוצאה מכך לעיכובים בסיוע בעירוב.
לפקח. ניטור שגוי של מטופלים, טיטרציה של עירוי נוראדרנלין מחוץ לפרמטרים של סדר ואי-ציפייה מתי יש צורך בשקית העירוי הבאה הם הגורמים השכיחים ביותר לטעויות ניטור.
חולה גוסס עם פקודות "לא להחיות" מוזרק לנורפינפרין שיחזיק מספיק זמן כדי שמשפחתה תיפרד. עירוי הנוראדרנלין הסתיים, ולא היה שק רזרבי ב-ADC. האחות התקשרה מיד לבית המרקחת ודרשה תיק חדש. בית המרקחת לא הספיק להכין את התרופה לפני שהמטופלת נפטרה ונפרדה ממשפחתה.
סַכָּנָה. כל הסיכונים שלא גרמו לשגיאה מדווחים ל-ISMP וכוללים תיוג או שמות תרופות דומים. רוב הדיווחים מצביעים על כך שהאריזה והתיוג של הריכוזים השונים של חליטות נוראפינפרין שניתנו על ידי 503B מיקור חוץ נראה כמעט זהים.
המלצות לתרגול בטוח. שקול את ההמלצות הבאות בעת פיתוח או עדכון האסטרטגיה של המתקן שלך להפחתת שגיאות בשימוש בטוח של עירוי נוראפינפרין (ווסופרסור אחר):
להגביל את הריכוז. סטנדרטי למספר מוגבל של ריכוזים לטיפול בחולים ילדים ו/או מבוגרים. ציין את מגבלת המשקל לעירוי המרוכז ביותר שישמר למטופלים עם הגבלת נוזלים או הזקוקים למינונים גבוהים יותר של נוראפינפרין (כדי למזער שינויים בשקית).
בחר שיטת מינון בודדת. תקן את מרשמי עירוי הנוראדרנלין לפי משקל גוף (מק"ג/ק"ג/דקה) או בלעדיו (מק"ג/דקה) כדי להפחית את הסיכון לטעות. יוזמת תקני הבטיחות של האגודה האמריקאית של רוקחי מערכת הבריאות (ASHP)4 ממליצה על שימוש ביחידות מינון של נוראפינפרין במיקרוגרם/ק"ג/דקה. חלק מבתי חולים עשויים לתקן את המינון למיקרוגרם לדקה בהתאם להעדפת הרופא - שניהם מקובלים, אך שתי אפשרויות מינון אינן מותרות.
מחייב רישום לפי תבנית ההזמנה הסטנדרטית. דורש מרשם עירוי נוראדרנלין באמצעות תבנית הזמנה רגילה עם שדות נדרשים לריכוז רצוי, יעד טיטרציה מדידה (למשל, SBP, לחץ דם סיסטולי), פרמטרי טיטרציה (למשל, מינון התחלתי, טווח מינון, יחידת עלייה ותדירות מינון) למעלה או למטה), יש להזעיק את דרך המתן ואת המינון המרבי שאסור לחרוג ממנו ו/או לרופא המטפל. זמן האספקה ​​המוגדר כברירת מחדל צריך להיות "סטטי" כדי שהזמנות אלו יקבלו עדיפות בתור של בית המרקחת.
הגבל פקודות מילוליות. הגבל פקודות מילוליות למקרי חירום אמיתיים או כאשר הרופא אינו מסוגל פיזית להזין או לכתוב הזמנה אלקטרונית. הרופאים חייבים לעשות את הסידורים שלהם אלא אם כן יש נסיבות מקלות.
קנו פתרונות מוכנים כשהם זמינים. השתמש בריכוזים של תמיסות נוראפינפרין מעורבבות מראש מיצרנים ו/או בתמיסות שהוכנו על ידי ספקי צד שלישי (כגון 503B) כדי להפחית את זמן ההכנה של בית המרקחת, להפחית עיכובים בטיפול ולהימנע משגיאות בניסוח בית המרקחת.
ריכוז דיפרנציאלי. הבדיל בין ריכוזים שונים על ידי הפיכתם להבחין ויזואלית לפני המינון.
ספק רמות קצב ADC נאותות. הצטייד ב-ADC וספק עירוי נוראפינפרין מתאים כדי לענות על צורכי המטופל. עקוב אחר השימוש והתאם את הרמות הסטנדרטיות לפי הצורך.
יצירת תהליכים לעיבוד אצווה ו/או תרכובת לפי דרישה. מכיוון שיכול לקחת זמן לערבב את הריכוז המקסימלי שלא נפדה, בתי מרקחת יכולים להשתמש במגוון אסטרטגיות כדי לתעדף הכנה ואספקה ​​בזמן, כולל מינון ו/או דחיסה כאשר המיכלים מתרוקנים תוך שעות, הנחיה על ידי נקודת טיפול או הודעות דוא"ל צריכות לקבל מוּכָן.
כל חבילה/בקבוקון נסרק. כדי למנוע שגיאות במהלך ההכנה, ההפצה או האחסון, סרוק את הברקוד על כל שקית עירוי נוראפינפרין או בקבוקון לצורך אימות לפני הכנה, הפצה או אחסון ב-ADC. ניתן להשתמש בברקודים רק על תוויות המודבקות ישירות על האריזה.
בדוק את התווית על התיק. אם נעשה שימוש בשקית אטומה לאור במהלך בדיקת מינון שגרתית, יש להסיר זמנית את עירוי הנוראפינפרין מהשקית לבדיקה. לחילופין, שימו שקית הגנה קלה מעל העירוי לפני הבדיקה והנח אותה בשקית מיד לאחר הבדיקה.
צור קווים מנחים. קבע קווים מנחים (או פרוטוקול) לטיטרציה של נוראדרנלין (או תרופה שעברה טיטרציה אחרת), לרבות ריכוזים סטנדרטיים, טווחי מינון בטוחים, הגדלות טיפוסיות של מינון טיטרציה, תדירות טיטרציה (דקות), מינון/קצב מרבי, קו בסיס וניטור נדרש. במידת האפשר, קשר המלצות לצו הטיטרציה ברשומה הרגולטורית של תרופות (MAR).
השתמש במשאבה חכמה. כל עירוי הנוראדרנלין מוזלפים ומוטרדים באמצעות משאבת עירוי חכמה עם מערכת הפחתת שגיאות מינון (DERS) מופעלת כך ש-DERS יכול להתריע בפני אנשי מקצוע בתחום הבריאות על שגיאות פוטנציאליות של מרשם, חישוב או תכנות.
אפשר תאימות. במידת האפשר, אפשר משאבת עירוי חכמה דו-כיוונית התואמת לרישומי בריאות אלקטרוניים. יכולת פעולה הדדית מאפשרת מילוי מראש של משאבות בהגדרות עירוי מאומתות שנקבעו על ידי הרופא (לפחות בתחילת הטיטרציה) וגם מגבירה את המודעות של בית המרקחת לכמה נשאר בעירויים בטיטרציה.
סמן את הקווים ועקוב אחר הצינורות. סמן כל קו עירוי מעל המשאבה וליד נקודת הגישה של המטופל. בנוסף, לפני התחלת או החלפת שקית הנוראדרנלין או קצב העירוי, נתב ידנית את הצינור ממיכל התמיסה למשאבה ולמטופל כדי לוודא שהמשאבה/ערוץ ונתיב המתן נכונים.
קבל בדיקה. כאשר עירוי חדש מושעה, נדרשת בדיקה טכנית (למשל ברקוד) כדי לאמת את התרופה/תמיסה, ריכוז התרופה והמטופל.
עצור את העירוי. אם המטופל יציב תוך 2 שעות מהפסקת עירוי הנוראדרנלין, שקול לקבל צו הפסקה מהרופא המטפל. לאחר הפסקת העירוי, נתק מיד את העירוי מהמטופל, הסר אותה מהמשאבה והשליך כדי למנוע מתן בשוגג. יש לנתק את העירוי מהמטופל גם אם העירוי מופסק למשך יותר משעתיים.
הגדר פרוטוקול אקסטרוואזציה. הגדר פרוטוקול אקסטרואסיציה להקצפה של נוראדרנלין. יש ליידע את האחיות על משטר זה, כולל טיפול ב-phentolamin mesylate והימנעות מקומפרסים קרים על האזור הפגוע, שעלולות להחמיר את הנזק לרקמות.
הערכת תרגול טיטרציה. עקוב אחר ציות הצוות להמלצות לעירוי נוראדרנלין, פרוטוקולים ומרשמים ספציפיים של רופא, כמו גם תוצאות המטופל. דוגמאות לאמצעים כוללות עמידה בפרמטרי הטיטרציה הנדרשים להזמנה; עיכוב בטיפול; שימוש במשאבות חכמות עם DERS מאופשר (ויכולת פעולה הדדית); להתחיל עירוי בקצב קבוע מראש; טיטרציה על פי תדירות ופרמטרי המינון שנקבעו; המשאבה החכמה מתריעה על תדירות וסוג המינון, תיעוד של פרמטרי טיטרציה (צריכים להתאים לשינויים במינון) ונזק למטופל במהלך הטיפול.