חֲדָשׁוֹת

שאלה: נוראדרנלין היא תרופה בעלת זמינות גבוהה הניתנת דרך הווריד (IV) כעירוי רציף. זוהי תרופה מדכאת כלי דם שבדרך כלל מותאמת לשמירה על לחץ דם וזרימת דם נאותים לאיברי המטרה אצל מבוגרים וילדים במצב קריטי עם לחץ דם נמוך חמור או הלם, הנמשכים למרות מתן נוזלים מספק. אפילו טעויות קלות בטיטרציה או במינון, כמו גם עיכובים בטיפול, עלולים להוביל לתופעות לוואי מסוכנות. מערכת הבריאות הרב-מרכזית שלחה לאחרונה ל-ISMP את תוצאות ניתוח סיבות נפוצות (CCA) עבור 106 שגיאות נוראדרנלין שאירעו בשנים 2020 ו-2021. חקירת אירועים מרובים באמצעות CCA מאפשרת לארגונים לאסוף סיבות שורש נפוצות ופגיעויות במערכת. נתונים מתוכנית הדיווח של הארגון ומשאבות עירוי חכמות שימשו לזיהוי שגיאות פוטנציאליות.
ISMP קיבלה 16 דיווחים הקשורים לנוראדרנלין בשנים 2020 ו-2021 דרך תוכנית הדיווח הלאומית על שגיאות בתרופות של ISMP (ISMP MERP). כשליש מהדיווחים הללו עסקו בסכנות הקשורות לשמות, תוויות או אריזות דומים, אך בפועל לא דווחו על שגיאות. פרסמנו דיווחים על שבע שגיאות בנוראדרנלין בקרב מטופלים: ארבע שגיאות מינון (16 באפריל 2020; 26 באוגוסט 2021; 24 בפברואר 2022); שגיאה אחת של ריכוז שגוי; שגיאה אחת של טיטרציה שגויה של התרופה; הפסקה מקרית של עירוי נוראדרנלין. כל 16 דיווחי ISMP נוספו למערכת הבריאות הרב-מרכזית של CCA (n=106) והתוצאות המאוגדות (N=122) עבור כל שלב בתהליך השימוש בסמים מוצגות להלן. השגיאה המדווחת כלולה כדי לספק דוגמה לכמה סיבות נפוצות.
מרשם. זיהינו מספר גורמים סיבתיים הקשורים לשגיאות במרשם תרופות, כולל שימוש מיותר בפקודות דרך הפה, מרשם נוראפינפרין ללא שימוש בערכות פקודות, ומטרות ו/או פרמטרי טיטרציה לא ברורים או ודאיים (במיוחד אם לא נעשה שימוש בערכות פקודות). לעיתים פרמטרי הטיטרציה שנקבעו מחמירים מדי או לא מעשיים (למשל, המרווחים שנקבעו גדולים מדי), מה שמקשה על אחיות לעמוד בהוראות בעת ניטור לחץ הדם של המטופל. במקרים אחרים, רופאים עשויים לרשום מינונים המבוססים על משקל או שאינם מבוססי משקל, אך לעיתים זה מבלבל. מרשם מוכן לשימוש זה מגביר את הסבירות שרופאים בהמשך יעשו טעויות, כולל שגיאות תכנות משאבה, מכיוון ששתי אפשרויות מינון זמינות בספריית המשאבות. בנוסף, דווח על עיכובים המחייבים הבהרת הזמנה כאשר הוראות מרשם כללו הוראות מינון המבוססות על משקל ולא מבוססות משקל.
רופא מבקש מאחות לרשום מרשם לנוראפינפרין לחולה עם לחץ דם לא יציב. האחות הזינה את ההוראה בדיוק כפי שהרופא הורה בעל פה: 0.05 מק"ג/ק"ג/דקה תוך ורידי, עם טיטרציה ללחץ דם עורקי ממוצע (MAP) מעל 65 מ"מ כספית. אך הוראות המינון של הרופא משלבות העלאת מינון שאינה מבוססת משקל עם מינון מקסימלי המבוסס על משקל: טיטרציה בקצב של 5 מק"ג/דקה כל 5 דקות עד למינון מקסימלי של 1.5 מק"ג/ק"ג/דקה. משאבת העירוי החכמה של הארגון לא הצליחה טיטרציה של מינון המק"ג/דקה למינון המקסימלי המבוסס על משקל, מק"ג/ק"ג/דקה. רוקחים נאלצו לבדוק את ההוראות עם הרופאים, מה שהוביל לעיכובים במתן הטיפול.
הכנה וחלוקה. טעויות רבות בהכנה ובמינון נובעות מעומס עבודה מוגזם בבית המרקחת, המחמיר עקב הצורך של צוות בית המרקחת בעירויי נוראדרנלין בריכוז מקסימלי (32 מ"ג/250 מ"ל) (זמין בבתי מרקחת מסוג 503B אך לא זמין בכל המיקומים). גורמים אלה מובילים לריבוי משימות ועייפות. סיבות נפוצות נוספות לשגיאות מתן כוללות תוויות של נוראדרנלין המוסתרות בשקיות אטומות לאור וחוסר הבנה מצד צוות בית המרקחת לגבי דחיפות המתן.
עירוי משותף של נוראדרנלין וניקרדיפין בשקית בצבע ענבר כהה השתבש. עבור עירויים כהים, מערכת המינון הדפיסה שתי תוויות, אחת על שקית העירוי עצמה ואחת על החלק החיצוני של שקית הענבר. עירויי נוראדרנלין הוכנסו בטעות לחבילות ענבר שכותרתן "ניקרדיפין" לפני חלוקת המוצר לשימוש על ידי מטופלים שונים ולהיפך. לא זוהו שגיאות לפני מתן או מינון. המטופל שטופל בניקרדיפין קיבל נוראדרנלין אך לא גרם נזק לטווח ארוך.
אדמיניסטרטיבי. שגיאות נפוצות כוללות שגיאת מינון או ריכוז שגויים, שגיאת קצב שגוי ושגיאת תרופה שגויה. רוב השגיאות הללו נובעות מתכנות שגוי של משאבת העירוי החכמה, בין היתר עקב נוכחות של בחירת מינון בספריית התרופות, הן לפי משקל והן בלעדיה; שגיאות אחסון; חיבור וחיבור מחדש של עירויים שהופסקו או מושעים, כאשר המטופל התחיל עירויה שגויה או לא סימן את הקווים ולא עקב אחריהם בעת תחילת או חידוש העירוי. משהו השתבש בחדרי המיון ובחדרי הניתוח, ותאימות המשאבה החכמה עם רשומות רפואיות אלקטרוניות (EHR) לא הייתה זמינה. דווח גם על אקסטרווזציה המובילה לנזק לרקמות.
האחות נתנה נוראדרנלין לפי ההוראות בקצב של 0.1 מיקרוגרם/ק"ג/דקה. במקום לתכנת את המשאבה לספק 0.1 מק"ג/ק"ג/דקה, האחות תכנתה את המשאבה לספק 0.1 מק"ג/דקה. כתוצאה מכך, המטופלת קיבלה פי 80 פחות נוראדרנלין מהמינון שנקבע. כאשר העירוי הוגדל בהדרגה והגיע לקצב של 1.5 מיקרוגרם/דקה, האחות העריכה שהיא הגיעה לגבול המקסימלי שנקבע, 1.5 מיקרוגרם/ק"ג/דקה. מכיוון שלחץ הדם העורקי הממוצע של המטופלת עדיין היה חריג, נוסף נזופרקטור שני.
מלאי ואחסון. רוב השגיאות מתרחשות בעת מילוי ארונות מחלק אוטומטיים (ADCs) או החלפת בקבוקוני נוראדרנלין בעגלות מקודדות. הסיבה העיקרית לשגיאות מלאי אלו היא אותם תיוג ואריזה. עם זאת, זוהו גם סיבות נפוצות אחרות, כגון רמות סטנדרטיות נמוכות של עירויי נוראדרנלין ב-ADC שלא היו מספיקות כדי לענות על צרכי יחידת הטיפול בחולים, מה שהוביל לעיכובים בטיפול אם בתי המרקחת נאלצו להשלים עירויים עקב מחסור. אי סריקת הברקוד של כל מוצר נוראדרנלין בעת ​​אחסון ADC היא מקור נפוץ נוסף לטעויות.
הרוקח מילא בטעות את ה-ADC בתמיסת נוראפינפרין בריכוז 32 מ"ג/250 מ"ל שהוכנה בבית מרקחת, במגירת הפריה-מיקס של היצרן. האחות נתקלה בשגיאה בעת ניסיון לקבל עירוי נוראפינפרין בריכוז 4 מ"ג/250 מ"ל מה-ADC. הברקוד על כל עירוי בנפרד לא נסרק לפני שהוכנס ל-ADC. כאשר האחות הבינה שיש רק שקית של 32 מ"ג/250 מ"ל ב-ADC (שאמורה להיות בחלק הקירור של ה-ADC), היא ביקשה את הריכוז הנכון. תמיסות עירוי נוראפינפרין 4 מ"ג/250 מ"ל אינן זמינות בבתי מרקחת עקב מחסור באריזות מעורבבות מראש של 4 מ"ג/250 מ"ל על ידי היצרן, מה שגרם לעיכובים בסיוע בעירוב העירוי.
ניטור. ניטור שגוי של חולים, טיטרציה של עירויי נוראדרנלין מחוץ לפרמטרים שנקבעו בהזמנה, ואי צפי מתי נדרשת שקית העירוי הבאה הם הגורמים הנפוצים ביותר לשגיאות ניטור.
חולה גוססת שקיבלה הוראות "לא לבצע החייאה" מוזרק לתרופה נוראדרנלין כדי שתספיק למשפחתה להיפרד. עירוי הנוראדרנלין הסתיים, ולא היה שקית פנויה ביחידה לטיפול נמרץ. האחות התקשרה מיד לבית המרקחת ודרשה שקית חדשה. לבית המרקחת לא היה זמן להכין את התרופה לפני שהחולה נפטרה ונפרדה ממשפחתה.
סכנה. כל הסכנות שלא גרמו לשגיאה מדווחות ל-ISMP וכוללות תיוג או שמות תרופות דומים. רוב הדיווחים מצביעים על כך שהאריזה והתיוג של עירויי הנוראדרנלין בריכוזים שונים הניתנים על ידי ספקי שירות 503B נראים כמעט זהים.
המלצות לנהלים בטוחים. יש לקחת בחשבון את ההמלצות הבאות בעת פיתוח או עדכון האסטרטגיה של המתקן שלכם להפחתת טעויות בשימוש בטוח בעירויי נוראפינפרין (ושאר תרופות נגד כלי דם):
ריכוז מוגבל. סטנדרטי עבור מספר מוגבל של ריכוזים לטיפול בחולים ילדים ו/או מבוגרים. יש לציין את מגבלת המשקל עבור העירוי המרוכז ביותר שיש לשמור לחולים עם הגבלת נוזלים או הזקוקים למינונים גבוהים יותר של נוראפינפרין (כדי למזער החלפות של השקיות).
בחרו שיטת מינון יחידה. תקנו את מרשמי עירוי הנוראדרנלין לפי משקל גוף (מק"ג/ק"ג/דקה) או בלעדיו (מק"ג/דקה) כדי להפחית את הסיכון לטעויות. יוזמת תקני הבטיחות של האגודה האמריקאית לרוקחי מערכת הבריאות (ASHP)4 ממליצה על שימוש ביחידות מינון של נוראדרנלין במיקרוגרם/ק"ג/דקה. חלק מבתי החולים עשויים לתקנן את המינון למיקרוגרם לדקה בהתאם להעדפת הרופא - שניהם מקובלים, אך שתי אפשרויות מינון אינן מותרות.
דורש מרשם בהתאם לתבנית הזמנה סטנדרטית. דורש מרשם לעירוי נוראדרנלין באמצעות תבנית הזמנה סטנדרטית עם שדות חובה עבור הריכוז הרצוי, יעד טיטרציה מדיד (למשל, לחץ דם סיסטולי, לחץ דם סיסטולי), פרמטרי טיטרציה (למשל, מינון התחלתי, טווח מינון, יחידת עלייה ותדירות מינון) למעלה או למטה), דרך מתן המינון והמינון המקסימלי שאסור לחרוג ממנו ו/או יש להתקשר לרופא המטפל. זמן התגובה המוגדר כברירת מחדל צריך להיות "stat" כדי שהוראות אלו יקבלו עדיפות בתור של בית המרקחת.
הגבלת הוראות בעל פה. הגבל הוראות בעל פה למקרי חירום אמיתיים או כאשר הרופא אינו מסוגל פיזית להזין או לכתוב הוראות באופן אלקטרוני. רופאים חייבים לעשות את הסידורים שלהם בעצמם אלא אם כן קיימות נסיבות מקלות.
קנו תמיסות מוכנות מראש כאשר הן זמינות. השתמשו בריכוזים של תמיסות נוראפינפרין מעורבבות מראש מיצרנים ו/או בתמיסות שהוכנו על ידי ספקים חיצוניים (כגון 503B) כדי להפחית את זמן ההכנה בבית המרקחת, להפחית עיכובים בטיפולים ולמנוע טעויות בניסוח בבית המרקחת.
ריכוז דיפרנציאלי. הבחינו בין ריכוזים שונים על ידי הבדל חזותי ביניהם לפני המינון.
יש לספק רמות נאותות של ADC. יש להצטייד ב-ADC ולספק עירויי נוראדרנלין בכמות מספקת כדי לענות על צרכי המטופל. יש לנטר את השימוש ולהתאים את הרמות הסטנדרטיות לפי הצורך.
צרו תהליכים לעיבוד אצווה ו/או ערבוב לפי דרישה. מכיוון שערבוב הריכוז המקסימלי שלא נפוץ יכול לקחת זמן, בתי מרקחת יכולים להשתמש במגוון אסטרטגיות כדי לתעדף הכנה ומסירה בזמן, כולל מינון ו/או דחיסה כאשר המיכלים מתרוקנים תוך שעות, בהתאם לנקודת הטיפול או לצורך הכנת הודעות דוא"ל.
כל אריזה/בקבוקון נסרק. כדי למנוע שגיאות במהלך ההכנה, ההפצה או האחסון, יש לסרוק את הברקוד על כל שקית או בקבוקון עירוי נוראפינפרין לאימות לפני ההכנה, ההפצה או האחסון ב-ADC. ניתן להשתמש בברקודים רק על תוויות המודבקות ישירות לאריזה.
בדוק את התווית שעל השקית. אם נעשה שימוש בשקית אטומה לאור במהלך בדיקת מינון שגרתית, יש להוציא את עירוי הנוראדרנלין מהשקית באופן זמני לצורך בדיקה. לחלופין, ניתן להניח שקית הגנה מפני אור על העירוי לפני הבדיקה ולהכניס אותו לשקית מיד לאחר הבדיקה.
צור הנחיות. קבע הנחיות (או פרוטוקול) לטיטרציה של נוראפינפרין (או תרופה אחרת עם טיטרציה) בעירוי, כולל ריכוזים סטנדרטיים, טווחי מינון בטוחים, מרווחי מינון אופייניים לטיטרציה, תדירות טיטרציה (בדקות), מינון/קצב מקסימלי, נקודת בסיס וניטור נדרש. במידת האפשר, קשר את ההמלצות לצו הטיטרציה ברשומת הרגולציה של תרופות (MAR).
השתמשו במשאבה חכמה. כל עירויי הנוראדרנלין מוזרקים וטיטררים באמצעות משאבת עירוי חכמה עם מערכת הפחתת שגיאות מינון (DERS) מופעלת, כך ש-DERS יכול להתריע בפני אנשי מקצוע בתחום הבריאות על שגיאות אפשריות במרשם, חישוב או תכנות.
הפעל תאימות. במידת האפשר, הפעל משאבת עירוי חכמה דו-כיוונית התואמת לרשומות רפואיות אלקטרוניות. יכולת פעולה הדדית מאפשרת למלא מראש את המשאבות עם הגדרות עירוי מאומתות שנקבעו על ידי הרופא (לפחות בתחילת הטיטרציה) וגם מגבירה את המודעות של בית המרקחת לכמות שנותרה בעירויים טיטרליים.
סמנו את הקווים ועקוב אחר הצינורות. תייג כל קו עירוי מעל המשאבה וליד נקודת הגישה למטופל. בנוסף, לפני הפעלה או שינוי של שקית הנוראדרנלין או קצב העירוי, נתב ידנית את הצינורות ממיכל התמיסה למשאבה ולמטופל כדי לוודא שהמשאבה/התעלה ודרך המתן נכונים.
קבל בדיקה. כאשר עירוי חדש מושעה, נדרשת בדיקה טכנית (למשל ברקוד) כדי לאמת את התרופה/תמיסה, ריכוז התרופה והמטופל.
יש להפסיק את העירוי. אם מצבו של המטופל יציב תוך שעתיים מהפסקת עירוי הנוראדרנלין, יש לשקול קבלת הוראת הפסקה מהרופא המטפל. לאחר הפסקת העירוי, יש לנתק מיד את העירוי מהמטופל, להוציאו מהמשאבה ולזרוק אותו כדי למנוע מתן מקרי. יש לנתק את העירוי מהמטופל גם אם העירוי מופסק למשך יותר משעתיים.
קבעו פרוטוקול לאקסטרוזציה. קבעו פרוטוקול לאקסטרוזציה עבור הקצפה של נוראפינפרין. יש ליידע את האחיות על משטר טיפול זה, כולל טיפול בפנטולאמין מסילאט והימנעות מקומפרסים קרים על האזור הפגוע, אשר עלולים להחמיר נזק לרקמות.
הערכת נוהלי טיטרציה. ניטור עמידת הצוות בהמלצות לעירוי נוראדרנלין, פרוטוקולים ומרשמי רופא ספציפיים, כמו גם תוצאות המטופלים. דוגמאות למדדים כוללות עמידה בפרמטרי הטיטרציה הנדרשים לצורך ההוראה; עיכוב הטיפול; שימוש במשאבות חכמות עם DERS מופעל (ותפעול הדדי); התחלת עירוי בקצב קבוע מראש; טיטרציה בהתאם לתדירות ולפרמטרי המינון שנקבעו; המשאבה החכמה מתריעה בפניך על תדירות וסוג המינון, תיעוד של פרמטרי טיטרציה (צריכים להתאים לשינויי מינון) ונזק למטופל במהלך הטיפול.